Предоперационный период
Витамин D играет важную роль в поддержании нормального уровня кальция, способствуя его усвоению. Люди, страдающие ожирением, имеют большую жировую массу, поэтому для поддержания нормальных концентраций требуется больше витамина D, поскольку он откладывается в жировых клетках1. Peterson et al. отметили дефицит витамина D у 71,4% из 58 обследованных пациентов, причем в большинстве случаев дефицит проявлялся у представителей меньшинств. Концентрация меланина в коже является фактором риска дефицита витамина D, причем повышенная концентрация обеспечивает больший риск из-за того, что меланин подавляет синтез витамина D1. Другое исследование показало, что у 89,7% пациентов уровень 25-OH-D был ниже 76,0 нмоль/л, у 61,2% - ниже 50,0 нмоль/л, а у 25,4% - ниже 25 нмоль/л. По мере увеличения индекса массы тела в исследуемой популяции, частота дефицита витамина D также увеличивалась2.
Послеоперационный период
Существуют доказательства того, что процедуры по снижению веса могут оказывать негативное влияние на минеральную плотность костной ткани, ускорять потерю костной массы и увеличивать хрупкость костей3. Однако эти негативные эффекты в большинстве случаев можно обратить вспять с помощью адекватного приема добавок после операции4. Уровень кальция в сыворотке крови у послеоперационных пациентов часто остается в пределах нормы, благодаря регуляторным путям в организме. К сожалению, у людей, страдающих ожирением, уровень 25(OH)D обычно аномален из-за секвестрации витамина D в жировой ткани, а также из-за сидячего образа жизни с пониженным воздействием солнечного света4. Считается, что изменения концентрации гормонов в кишечнике после рукавной гастрэктомии могут вызвать дефицит витамина D у послеоперационных пациентов5.
Лу и др. провели двенадцатилетнее исследование, чтобы проследить за риском переломов у пациентов, перенесших бариатрическую операцию. Их результаты показали, что из 1 775 пациентов, которым была проведена ограничительная операция, у 154 пациентов (8,7%) были переломы. Частота переломов в хирургической группе составила: 1,6% в 1 год, 2,37% в 2 года, 1,69% в 5 лет и 2,06% в более чем 5 лет, причем большинство переломов пришлось на конечности3.
Аналогичным образом, Михманли и др. исследовали 119 пациентов после рукавной гастрэктомии и их уровень витамина D в течение первого года после операции. Через 12 месяцев после операции 32,7% пациентов нуждались в приеме высоких доз витамина D для борьбы с его дефицитом5.
Карраско и др. отметили, что дефицит витамина D у пациентов, перенесших рукавную гастрэктомию, составляет 31,6% до операции, 5,6% через 6 месяцев и 15,8% через 12 месяцев после операции. По совпадению, гиперпаратиреоз наблюдался у 57,9% до операции, у 31,6% через 6 месяцев и у 5,3% через 12 месяцев после операции. У бариатрических пациентов, которые обеспечивали более высокое потребление витамина D и кальция с помощью диеты и добавок, уровень паратиреоидного гормона был ниже. Потребление кальция пациентами, более близкое к рекомендациям ASMBS, показало связь с меньшей потерей костной массы в поясничном отделе позвоночника у пациентов, перенесших рукавную гастрэктомию6.
Pluskiewicz et al. отметили снижение минеральной плотности костной ткани на 1,2% в позвоночнике, на 7% в шейке бедра и на 5,3% в общей массе бедра у пациентов, перенесших рукавную гастрэктомию через 6 месяцев после операции7. Ниже приводится обзор оценки и управления здоровьем костей у хирургических пациентов (Таблица 1) и рекомендации по приему кальция и витамина D (Таблица 2)8
Таблица 1 - Оценка и управление здоровьем костей у хирургических пациентов
| Параметр | Управление до операции | Управление после операции | Лечение |
| Кальций | Сывороточный паратиреоидный гормон, сывороточный кальций, 25(OH)D, DXA позвоночника и бедер для женщин >65 лет, мужчин >70 лет, пациентов с заболеваниями, связанными с потерей костной массы или низкой костной массой | 1,200-1,500 мг/день. Контролируйте уровень паратиреоидного гормона, кальция и 25(OH)D в сыворотке крови каждые 6-12 месяцев, а затем ежегодно. DXA позвоночника и бедер через 2 года после операции, затем каждые 2-5 лет | Оцените вторичные причины, если костная масса низкая на предоперационном этапе. Рассмотрите возможность применения бисфосфонатов, если показатель Т-плотности костной ткани <2,5 |
| Витамин D | 25 (OH)D, паратиреоидный гормон в сыворотке крови | 3.000 МЕ/день необходимо для достижения уровня 25(OH)D >30 нг/мл. Контролируйте уровень паратиреоидного гормона и 25(OH)D в сыворотке крови каждые 6-12 месяцев, затем ежегодно. 24-часовой анализ кальция в моче через 6 месяцев, затем ежегодно. | Для быстрой коррекции дефицита витамина D >3.000 МЕ и <6.000 МЕ витамина D3/день или 50.000 МЕ витамина D2 1-3 раза/неделю. При тяжелой мальабсорбции может потребоваться более высокая дозировка <50.000 МЕ D2 или D3 1-3 раза/неделю до 1 раза в день. Высокие дозировки витамина D должны назначаться в течение ограниченного периода времени и контролироваться медицинскими специалистами |
| Белок | Сывороточный альбумин; также можно измерить сывороточный белок, преальбумин, DXA свободной от жира массы. | 60-80 г/сутки или 1,1-1,5 г/кг идеальной массы тела. Контролируйте сывороточный альбумин 6-12 месяцев, а затем ежегодно. | Пероральные белковые добавки или энтеральное/парентеральное питание по мере необходимости |
| Физическая активность | Н/А | Умеренная аэробная физическая активность не менее 150 минут/неделю с целью 300 минут/неделю. Силовые тренировки 2-3 раза в неделю | Н/Д |
Адаптировано из Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Здоровье костей после бариатрической хирургии: Последствия для стратегий управления, направленных на уменьшение потери костной массы. Adv Nutr. 2018;9(2):114-127. doi:10.1093/advances/nmx024
Таблица 2- Рекомендации по приему кальция и витамина D
| Кальций | Витамин D | |
| Пороговые значения | Кальций сыворотки крови (без почечных заболеваний): 9-10,5 мг/дл Сывороточный паратиреоидный гормон: гиперпаратиреоз >65 пг/мл | 25(OH)D: референсный диапазон 30-100 нг/мл; предпочтительный диапазон: 30-50 нг/мл; недостаточность: 20-30 нг/мл, дефицит <20 нг/мл |
| Обычная профилактическая добавка | 1.200-1.500 мг/день | 3.000 МЕ/день |
|
Дополнительный источник | Цитрат кальция предпочтительнее карбоната кальция, поскольку он не зависит от всасывания кислотностью желудка. | D3 более эффективен, чем D2, но оба могут быть эффективны и зависят от дозы. |
| Дополнительные соображения | Разделенные дозы не более 600 мг; отказ от железосодержащих продуктов не менее чем на 2 часа; карбонат кальция следует принимать во время еды, а цитрат кальция можно принимать во время или без еды | Для лучшего усвоения витамин D следует принимать во время еды, содержащей источник жира |
| Допустимый верхний уровень суточного потребления | 19-50 лет: 1.500 мг/день, >51 года: 2000 мг/день, беременность/лактация: 2500 мг/день | >9 лет: 4.000 МЕ/день |
| Оценка безопасности и риска | Потенциальные неблагоприятные эффекты избыточного потребления включают повышенный риск образования камней в почках, запоры, гиперкальциурию, гиперкальциемию, кальцификацию сосудов и мягких тканей, почечную недостаточность и нарушение всасывания других минералов. | Противопоказания к приему витамина D включают пациентов с гиперкальциемией или метастатической кальцификацией Хронический уровень 25OHD в сыворотке >50 нг/мл может быть связан с потенциальными неблагоприятными эффектами. Уровень 25(OH)D >100 нг/мл свидетельствует об избытке витамина D, а уровень 25(OH)D >150 нг/мл - об интоксикации. Дозы витамина D <10 000 МЕ/день вряд ли вызовут токсичность у взрослых. Чрезмерное потребление витамина D связано с клиническими неблагоприятными эффектами, включая гиперкальциемию, гиперкальциурию и камни в почках (при совместном приеме с избыточным количеством кальция). В чувствительных группах населения (гранулемообразующие заболевания, хронические грибковые инфекции, лимфомы, лечение тиазидными диуретиками) следует тщательно следить за уровнем 25(OH)D и кальция. Уровень кальция в сыворотке крови следует контролировать через 1 месяц после завершения курса приема высоких доз витамина D для лечения дегидратации. Если уровень кальция повышен, следует прекратить прием любых кальцийсодержащих добавок с витамином D и отложить дальнейшую загрузку витамином D. Повышение уровня кальция, несмотря на прекращение приема препаратов кальция и витамина D, требует контроля ПТГ и направления к эндокринологу. |
Адаптировано из Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Здоровье костей после бариатрической хирургии: Последствия для стратегий управления, направленных на предотвращение потери костной массы. Adv Nutr. 2018;9(2):114-127. doi:10.1093/advances/nmx024
Ссылки:
- Peterson, L.A., Cheskin, L.J., Furtado, M. et al. Malnutrition in Bariatric Surgery Candidates: Множественные дефициты микроэлементов перед операцией. OBES SURG 26, 833-838 (2016). https://doi. org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst, B., Thurnheer, M., Schmid, S.M. et al. Evidence for the Necessibility to Systematically Assessment Micronutrient Status Prior to Bariatric Surgery. OBES SURG 19, 66-73 (2009). https://doi. org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Fracture Risk After Bariatric Surgery: 12-летнее общенациональное когортное исследование. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatric surgery and bone disease: from clinical perspective to molecular insights. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373-1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Effects of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy on Parathyroid Hormone, Vitamin D, Calcium, Phosphorus, and Albumin Levels. Obes Surg. 2017;27(12):3149-3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Изменения минеральной плотности костей после рукавной гастрэктомии или желудочного шунтирования: связь с изменениями уровня витамина D, грелина и адипонектина. Obes Surg. 2014;24(6):877-884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Изменения минеральной плотности костей в позвоночнике и проксимальном отделе бедра у женщин с ожирением после лапароскопической рукавной гастрэктомии: краткосрочное исследование. Obes Surg 2012;22(7):1068-76
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Здоровье костей после бариатрической хирургии: Последствия для стратегий управления, направленных на уменьшение потери костной массы. Adv Nutr. 2018;9(2):114-127. doi:10.1093/advances/nmx024